Form Registrasi Mahasiswa Baru

Mohon...Isi data anda dengan benar !!!

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nama Lengkap

Alamat

Tmpt/Tgl.Lahir

/

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

No.Telp/HP

Asal Sekolah (SMA/SLTA)

Tahun Kelulusan/Tamat

Pilih Program Studi

Isi Alamat E-Mail
Digunakan untuk verifikasi registrasi anda